2023년 상반기 기부식품제공사업 이용신청서 (※표시는 필수항목입니다.)
※성 명				※주민등록번호
※성 별		※연 령		※시 ․ 군 ․ 구
※주 소
※전 화				휴대폰
팩 스				이메일
※이용자 구 분	□ 긴급지원대상자 □ 차상위계층 □ 기초생활보장수급 탈락자 □ 기초생활보장수급자 □ 저소득층 □기타( )			※이용자특성	□ 결식아동 □ 다문화가정 □ 독거어르신 □ 소년소녀가장 □ 외국인노동자 □ 재가장애인 □ 저소득가정 □ 조손가정 □ 한부모가정 □ 부부중심가정 □ 청장년1인가구 □ 미혼모부가구 □ 노인부부가구 □ 새터민가구 □ 공동체가구 □ 기타( )
가족관계	동거가족( )명, 관계( )
주거형태	□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타( )
가계소득	월소득( ) 소득내역( )
가정형편
관련 증빙자료	※ 이용신청서 작성 시 관련 증빙서류(의료급여증 또는 긴급지원에 관한 정황증빙 등) 첨부
본인은 기부식품 제공사업자(푸드뱅크, 푸드마켓)로 부터 제공받은 기부식품 또는 물품을 판매하지 않으며, 제공받은 기부식품을 유통기한 내 소비할 것을 서약함. 이와 같은 사항을 위반한 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 인정함. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
강서구기초푸드뱅크 귀하

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- 수집정보 활용 : 「식품등 기부 활성화에 관한 법률 시행령」 제7조의2제1항제3호 식품기부 종합정보시스템(한국사회복지협의회 전국기부식품등지원센터 기부물품관리시스템(FMS) 구축·운영에 관한 사무에 활용

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년        월        일

동의인 :                     (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인 :          (서명 또는 인)               연락처 :                 관계 :