강서구기초푸드뱅크 물품 이용신청서(기관용)

접수일:          년     월     일

일 반 현 황
기 관 명			대표자
사업자등록번호 (고유번호증)
주 소			e-mail
전화번호			팩 스
담당자명			직 위
푸드뱅크 물품 이용현황
이용분류	이용시설	□종합사회복지관 □노인복지관 □장애인복지관 □기타이용시설( )
	생활시설	□아동시설 □노인시설 □장애인시설 □여성시설 □부랑인시설 □정신요양시설 □기타시설( )
	기타법인단체	□ 종교사회단체 □ 기타법인, 단체( )
기관 이용대상자	□ 결식아동 □ 독거노인 □ 재가장애인 □ 노인세대 □ 한부모가정
	□ 장애인세대 □기 타( )
이용횟수	이용인원	□정기 : - 주 ( )회 / 월 ( )회 □비정기
	이용 프로그램 및 이용규모	· 프로그램명 : · 이용규모 : ( )명
선호품목	□주식류(쌀, 라면 등) □부식류(김치, 반찬류) □간식류(음료수, 과자류) □재료(식용유, 장류) □생활용품(세제류 등 위생용품 등)
기부식품등 이용목적
관련 증빙자료	고유번호증, 사업자등록증, 비영리민간단체등록증 사본 1부 제출
본인은 기부식품등 제공사업자(푸드뱅크, 푸드마켓)로부터 제공받은 기부식품 또는 기부생활용품을 판매하지 않으며, 제공받은 기부식품 및 생활용품을 유통기한 내 소비할 것을 서약하며, 이와 같은 사항을 위반한 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 인정합니다. 년 월 일 담당자 : (인) 강서구기초푸드뱅크 귀하