[별지 제3호 서식]						국가인권위원회 규칙 제7호
접수번호						날짜 200 년 월 일 시 분
진 정 서
1. 진정인 (단체의 경우 단체 및 대표자를 함께 써 주시기 바랍니다.)
① 이름			② 주민등록번호* ③ 국적
④ 주소
⑤ 전화		⑥ 팩스					⑦ 이메일
2-1. 피해자 (진정인과 피해자가 다른 경우에 써 주시기 바랍니다.)
① 이름				② 주민등록번호* ③ 국적
④ 주소
⑤ 전화		⑥ 팩스						⑦ 이메일
⑧ 진정인과의 관계								⑨ 기타
2-2. 진정인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 진정을 하는 사실을 알고 있습니까?
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지 여부는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별행위를 한 당사자는 누구입니까?
① 이름					② 소속
② 연락처
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여
① 수사기관의 고소·고발·진정을 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
② 법원·헌법재판소 등 권리구제기관의 구제절차를 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )
③ 국가인권위원회에 동일한 사안에 대하여 진정을 하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 누구 ( )
5. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 써 주시기 바랍니다.

* 외국인의 경우 여권번호 또는 외국인등록번호를 써 주시기 바랍니다.

6. 첨부서류: □ 있음 □ 없음
7. 피해자가 어떤 내용의 인권침해 또는 차별행위를 당하였습니까?
① 때	② 장소
③ 내용(쓸 자리가 부족한 경우 별지에 계속 써주시기 바랍니다)

위 사건에 대해서  □ 상담 후 종결로 처리하기 원합니다.  □ 진정 접수를 원합니다.

진정인 __________________________(서명 또는 날인)

수사기관 등에 진정·고소하면 조사 종결된다는 사실을 안내하였음 □

긴급구제조치   □필요     □불필요

200  년   월    일

담당자:    직급             성명           (서명 또는 날인)

210□□297□(보존용지(2종) 70g/□)