기관명	낙동종합사회복지관	등록 No.

아이돌봄 활동 연계 신청서

* 개인정보법에 따라 최종합격자 발표 후 30일이내 서류를 요청할 수 있으며, 요청이 없을시 파기 처리

이 름		주민등록번호		-		증명사진 (3.5× 4.5cm)
자택번호	(휴대폰, 필수) (비상연락)
거 주 지 주 소					자차 □유 □무
					겸직 □유 □무
취업취약 계층유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 60세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사（ ） 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
실업급여 수급여부	□ 수급하고 있음 □ 수급하지 않고 있음 □ 기타( )
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > (* 사전조사지와 동일하게 작성요망) □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)/ 장애인등록증 사본 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 지원을 위한 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 활동 관련 사전 조사

※ 정기적으로 활동가능 한 요일에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

월	화	수	목	금	토	일

※ 정기적으로 활동가능 한 시간에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

05:00 ~ 07:00	07:00 ~ 10:00	10:00 ~ 14:00	14:00 ~ 17:00	17:00 ~ 20:00	20:00 ~ 23:00	23:00 ~ 02:00	02:00 ~ 05:00
	필수활동 시간임			필수활동 시간임

※ 희망 활동 유형에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

종일제 활동 (만3개월에서 만36개월 이하 영아를 종일돌봄<월120~200시간 정부지원>)	시간제 활동 (만3개월~ 만12세 이하 아동을 시간제로 돌보는 활동)

※ 선호하는 활동 지역에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

강서구
명지(오션시티)	명지(국제신도시)	신호	지사	대저

※ 컴퓨터 활용 유무에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

상 (컴퓨터관련 작업 능숙)	중 (사이트검색, 일지작성 가능)	하 (컴퓨터 사용 전혀안됨)

본인은 필수활동 시간 등의 위 사항에 확인하였으며,

활동 시 위 사항에 따라 연계될 수 있음에 동의합니다.

20    년     월     일

성명 :            (서명)

<아이돌보미 개인정보 이용동의서>

□ 개인정보의 수집 및 이용목적

가. 서비스 연계 및 요금정산

나. ‘20년 아이돌보미 지원사업 현황 파악

다. ‘20년 아이돌보미 지원사업 정책방향 설정 기초통계자료

□ 개인정보의 항목

가. 아이돌보미 활동 연계 신청서 및 표준계약서 ‘성명, 주민등록번호, 성별, 소득수준, 돌보미 ID, 비밀번호, 자택전화, 휴대폰번호, 계좌번호, 특기/장점‘등

나. 아이돌보미 활동내역 ‘활동시간, 활동건수, 활동수당, 교통비’

「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」 제 4조에 따라 아이돌보미의 개인정보 및 활동내역 등은 사업의 정책방향 설정 및 현황파악의 기초 통계자료로 활용되며, 사업과 관련 없이는 활용되지 않음을 알려드립니다.

위 개인정보 수집 항목 및 이용목적에 동의합니다.

20    년     월     일

성명 :            (서명)