[서식 1호]

입 찰 참 가 신 청 서				처리시간
				즉 시
신청인	상호또는법인명칭		사업자등록번호
	업 태		종 목
	대 표 자		주민등록번호
	주 소
	전화번호		핸 드 폰
입찰개요	입찰건명	NDAO 2021-78호 낙동지역아동센터 2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품 업체 입찰 선정	입찰일자	2021년 월 일
대 리 인 · 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
	〇성 명 : 〇주민등록번호 : 〇직 책(위) :		〇사용인감 :
귀 기관의 2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품 업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 붙임서류 : 입찰공고에서 정한 서류 2021년 월 일 신 청 인 : (인) 낙동지역아동센터장 귀중

[서식 2호]

업체 기초 조사표
업체명 :
번 호	구 분	작 성 내 용	비 고
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본첨부	1. 배상금 - 1인 당 : 천만원 - 1사고당 : 천만원	필수
2	사업장 기구·시설 현황 ※사업장 사진첨부	〇전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %) 위탁작업( %) 〇전처리 작업시설 기구현황(총 종) 〇농약검사실 기구현황(총 종) 〇생채소 소독실(총 종) 〇시설현황 보관창고( ㎡) 냉동고( ㎡) 냉장고( ㎡) 숙성실( ㎡) 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡) 기타( ㎡)	필수
3	조리담당자의 건강진단 여부	※순서대로 작성 :건강진단여부(성명/최근 건강진단일) (건강검진 사본 첨부 : 직원포함)	필수
4	냉동·냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉동·냉장 혼합차량 (1t 차량 대) 2. 냉동·냉장 구별차량 (1t 차량 대) 3. 일반 탑차 (1t 차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)	필수
5	직원현황	〇정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (조리작업자 명) 〇시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (조리작업자 명) *영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) *위생사 (정식직원 명) (임시직원 명) *조리사 (정식직원 명) (임시직원 명)	필수
6	2021년도 02월 기준 납품실적(최근2년)	〇사회복지기관 (총 기관) 〇학 교 (총 기관) 〇타 급식업체 (총 업체)	필수
7	사업장(작업장) 및 냉동·냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	〇작업장 소독업체명( ) 소독방법 ( ) 연소독횟수( 회) 〇차 량 소독업체명( ) 소독방법 ( ) 연소독횟수( 회)	필수
8	규격제안서 제출 ※규격제안서 양식 첨부	〇2021년 02월 기준 단가표 작성 제출	필수
9	위생 및 기타영역 업무협조가능 여부	조리실소독 및 대청소 □ 행사기물 □ 단체급식자문 □ 위생점검 □ 위생안전교육 □ 영양교육 □ 인력지원 □ 기타 □( )	필수
1. 위의 작성내용은 빠짐없이 기록 할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출 할 것

[서식 3호]

납품거래실적현황

1. 대상기관 : 복지관 등의 사회복지기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2019년 1월 ~ 2021년 현재까지(최근2년 이내 거래실적 기입)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

(단위 : 천원)

※실적증명서 첨부 된 사업만 인정함.

※위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2021년    월    일

제출업체명 :                    (인)

낙동지역아동센터장 귀중

[서식 4호]

사 용 인 감 계

인 감	사용인감

위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품 및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임 질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

첨 부 : 인감증명서 1부.  끝.

2021년   월    일

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                    (인)

낙동지역아동센터장 귀중

[서식 5호]

서  약  서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 귀 기관에서 제시한 심사기준과, 선정위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결 될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 낙동지역아동센터의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2021년   월   일

상   호   명 :

주        소 :

주민등록번호 :           -

대표자 성명 :                    (인)

낙동지역아동센터장 귀중

[서식6호]

업체 제출용

개인정보 수집․이용․제공 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 낙동지역아동센터의 2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품업체 선정 입찰 업무처리를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집․이용

개인정보의 수집 및 이용목적	낙동지역아동센터 2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품업체 선정 입찰 참가
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수항목 : 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호
개인정보 보유 및 이용 기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 낙동지역아동센터 2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품업체 선정 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	낙동지역아동센터
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품업체 선정 평가
제공되는 개인정보 항목	제공한 개인정보 일체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품업체 선정 평가 후 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 낙동지역아동센터 2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품업체 선정 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보가 제3자에게 제공됨에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2021년   월    일

성명 :             (인)

낙동지역아동센터장 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

[서식7호]

위 임 장
대표자	성명		생년월일
	주소
	업체명		연락처
대리인	성명		생년월일
	주소
	소속부서		연락처
낙동지역아동센터에서 시행하는 『낙동지역아동센터 2021년 단체급식(벌크식), 간식(완제품) 납품업체 선정』에 응찰함에 있어 상기인을 업체의 대표자 또는 응찰자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2021년 월 일 대표자 : (인) 낙동지역아동센터장 귀중
※ 지참서류 : 재직증명서, 신분증 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장(사용인감)과 같아야 함. ※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응찰자 본인이 모든 책임을 짐

[서식8호]

업체 제출용

청렴계약이행서약서

당사는「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 「낙동지역아동센터」에서 발주하는 급.간식 남품 업체 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

〇 이를 위반하여 경쟁 입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 「낙동지역아동센터」에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

〇 경쟁 입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 「낙동지역아동센터」이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

〇 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

〇 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 「낙동지역아동센터」에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

〇 입찰 및 계약조건이 입찰자 및 낙찰자에게 유리하게 되도록 하거나, 계약목적물의 이행을 부실하게 할 목적으로 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 「낙동지역아동센터」에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 참가하지 않고,

〇 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 「낙동지역아동센터」에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 「낙동지역아동센터」의 조치와 관련하여 당사가 「낙동지역아동센터」를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021년   월   일

상   호   명 :

주        소 :

주민등록번호 :           -

대표자 성명 :                    (인)

낙동지역아동센터 선정위원회 귀중

[서식 9호]

보증금 지급 확약서

입찰공고번호	낙동지역아동센터 공고 NDAO 2021-78 호
입찰건명	낙동지역아동센터 2021년 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품 업체 선정

낙동지역아동센터 낙동지역아동센터 위탁급식(벌크식), 간식(완제품) 납품 업체 선정 입찰에 참여하고자 귀 센터에서 정한 각종 조건, 선정방식 및 제안요청 내용과 본 입찰에 관련된 귀 센터의 방침에 이의가 없음을 확약합니다.

아울러 입찰에 성실히 참여하고, 센터의 입찰보증금 면제 방침에 따라 본 사는 본 입찰 건에 대하여  보증금 지급을 확약하는 본 각서를 제출하는 바입니다.

2021년   월   일

상   호   명 :

주        소 :

주민등록번호 :           -

대표자 성명 :                    (인)

낙동지역아동센터 선정위원회 귀중

[서식 10호]

규 격 제 안 서 작 성 항 목

작 성 항 목	구비서류 (예시)	비고
1. 간식 납품 수행능력 ○ 업체의 현황 (설립일, 소재지, 자본금, 회사조직 및 인원현황, 영업종목 등) ○ 최근 2년간 간식 납품 실적(실적증명서 제출) ○ 간식관련 인, 허가 보유현황(사본첨부 : 반드시 원본대조필)	*실적- [서식4]제출
2. 간식 운영 계획 ○ 식단운영계획 및 표준식단표 (현재 간식 납품중인 2개 이상의 기관의 1개월간의 식단표 1부 첨부) - 본센터 급식, 간식 식단 예정표 첨부 ○ 식재료 구매조달방법 및 신선도 유지방안 ○ 적정량 공급 노력 방안 ○ 위생이나 간식 품질 문제 등 간식이 적정하지 않을 때 처리방안 명시
3. 인력관리 방안 및 시설 안전관리 ○ 규모에 적합한 조리종사자 인원확보 및 인력관리 방안 (자격증 사본, 재직증명서 첨부) ○ 공급시설 및 인력의 위생 및 안전관리 계획 (관계기관 위생점검 실적 등 첨부) ○ 안전관리 보험가입 실태 및 사고보상대책(보험가입확인서 등 첨부)
4. 운반 및 배식 ○ 센터까지 간식운반거리 및 소요시간 ○ 배식방법(차량 및 투입인원 등 명시)
5. 기타 제안내용 ○ 간식수요자의 의견수렴 및 개선방안 ○ 용기의 재질의 적정성 ○ 기타 특색 있는 제안내용